PRISE EN CHARGE PERSONNALISÉE

Déroulement de la prise en charge

A l’admission du nouveau patient l’IDE Coordinatrice accompagnée d’une aide soignante, évalue son état de santé initial en réalisant une série de mesures lui permettant de cibler au mieux les besoins de la personne :

  • évaluation de l’autonomie (grill AGGIR)
  • pesée et mensuration afin de calculer l’indice de masse corporelle (premier signe d’alerte pour une recherche d’un état de dénutrition, suivi si besoin de la prescription d’un bilan biologique spécifique)
  • évaluation de l’état cutané et du risque «escarre» avec l’utilisation de l’échelle de Norton
  • évaluation de la douleur à l’aide de l’échelle numérique simple ou de l’échelle Doloplus
  • le plan de soins individualisé sera élaboré a partir de ces données par l’aide soignante référente de la personne

Les antécédents, l’histoire de la maladie et les traitements actuels sont transcrits sur le dossier de soins.

Le soignant référent

Le patient est suivi individuellement par un membre du personnel dénommé « soignant référent » désigné lors de l’admission de la personne

A ce titre, il est l’interlocuteur privilégié de la personne accueillie et de ses proches au sein du service.

Le  référent soignant a pour mission d’établir une relation de confiance qui permettra a la personne de s’exprimer sur ses attentes tout en évitant de mauvaises  interprétations de la part de l’entourage.

Il recueille l’ensemble des informations nécessaires à la formalisation du projet personnalisé qu’il communiquera  à ses collègues lors des réunions d’équipe

L’admission

  • Evaluation de la demande par l'IDE coordinatrice (pathologie, urgence, dépendance) et selon les  disponibilités des places dans le service.
  • Constitution du dossier puis envoi à la Caisse d'Assurance Maladie pour accord de prise en charge par le médecin conseil.
  • Formalisation de l'admission par la signature du document individuel de prise en charge  (DIPEC) par l'usager et l'infirmière coordinatrice.
  • Il peut être demandé à la personne prise en charge de désigner une personne de confiance (c'est-à-dire une personne qui va accompagner le patient dans son parcours médical, et relaie ses souhaits et ses demandes lorsque qu'il n'est plus capable de le faire).
  • De même, l'infirmière coordinatrice pourra s'enquérir des dispositions prises par le patient concernant les directives anticipées (il s'agit d'un écrit traduisant la volonté d'une personne au cas où elle ne pourrait plus s'exprimer sur son état de santé).

Lieu d'intervention

Au domicile ou substitut du domicile de l'usager (hébergement dans une famille d'accueil par exemple).

Financement de la prise en charge

  • Prise en charge intégrale du prix de la journée par les Caisses d'Assurance Maladie.
  • Prise en charge par le service des frais de soins. 
  • Prise en charge des factures des infirmiers libéraux (factures adressées directement au service).
  • Prise en charge des soins de pédicure par le service (pour les personnes diabétiques, les personnes souffrant d'insuffisance veineuse ou dans certains cas particuliers).

Fin de la prise en charge

Elle peut résulter :

  • d'une modification de l'état de santé de l'usager, ne correspondant plus aux critères de prise en charge du service (orientation vers un circuit de prise en charge adapté à la situation).
  • d'un refus de soins ou d'équipement de la part du patient ou de la famille
  • d'une rupture de contrat d'un des deux signataires.